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XX省2021年普通高校专升本招生体格检查表

考生号：

市 县（市、区） 考生签名：

姓名

　

性别

　

出生

 年 月 日

半身一寸脱帽相片体检医院体检章



文化程度

　

民族

　

职业



婚否







籍贯

　

 现住所及 通讯处

　





原毕业学校或工作单位

　





既往病史

　





（以上由考生本人如实填写）



眼科

裸眼视力

右

矫正视力

右 矫正度数：

医师意见（签字）1.眼 科2.耳鼻喉科3.口腔科







左



左 矫正度数：



 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 意 见签字





发育情况

良好□ 差□







神经系统

正常□ 异常□







呼吸系统

正常□ 异常□　







心脏及血管

正常□ 异常□　







肝

正常□ 异常□　







脾

正常□ 异常□　







胸部透视

正常□ 异常□

胸透异常









内科异常







肝功能

转氨酶：正常□ 异常□



医 师 意 见

签字





肝功能异常：





体检结论

　



体检医院意见

　



复审意见

　



备注

　





注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。

3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。

体检日期：二XXXXX 年 月 日

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