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**_*表

表 号: 京劳社统保险6表

制表机关： **_*

填报单位(公章)： 批准机关： **_*

组织机构代码：□□□□□□□□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 *缴费人员类别



*医疗参保人员类别

　在职

　



离退休类别

　

离退休日期

　



农转非类别

　

批准征地日期

　



农转工补缴单位名称

　

*是否患有特殊病





特殊标识



残疾证编号

　

兼职

　



《XX市工作居住证》编码

　

有效截止日期

　



委托代发基金银行名称





委托代发基金银行卡号



委托代发基金银行帐号

　



养老保险视同缴费年限

　

定点医疗机构1

　



定点医疗机构2

　

定点医疗机构3

　



定点医疗机构4

　

定点医疗机构5

　



 本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。



备注：务必填写至少三家定点医院；银行名称、卡号必填；

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