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医疗广告审查申请表

申请日期： 年 月 日

医 疗 机 构

第 一 名 称



发 证 卫 生

行 政 部 门





《医疗机构执业

许某某》登记号



法 定 代 表 人

（主要负责人）









身 份 证 号





校验有效期

□壹年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）

□叁年（自 年 月 日起，至 年 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。









经办人



联系电话



身份证号







法定代表人签名： 医疗机构（盖章）

年 月 日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

（页码：2-1）

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