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学生患传染病及病愈返校情况登记表

班 级

姓 名

性别

宿舍

联系人

联系电话

病名

诊断日期

治疗地

返校时间

是否有医疗机构开具的病愈证明

登记时间

登记人





























































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注：有医疗机构开具病愈证明的，请将病愈证明附于表后。

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