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XX省狂犬病暴露后预防处置知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 职业： 电话： 尊敬的受种者 / 监护人： 狂犬病主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。一旦发病，病死率达 100%。局 部伤口处理 +接种狂犬病疫苗 +狂犬病免疫球蛋白注射是防治狂犬病最有效的手段，现将相关 知识告知如下： 一、伤口判定： 根据国家《狂犬病暴露预防处置工作规范（ 2009 年版）》（卫疾控发〔 2009 〕 118 号） 第二条， 判断您的伤口暴露程度为 级，需要做伤口处理 （ ）、狂犬病疫苗接种 （ ）、 狂犬病免疫球蛋白接种（ ）等暴露后预防治疗。 二、狂犬病疫苗 /免疫球蛋白接种不良反应及注意事 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 能发病。 三、狂犬病疫苗及免疫球蛋白使用 医生已告知上述内容， 同意（签字： ） / 不同意 （签字： ）接种狂 犬病疫苗，与受种者关系： 医生已告知上述内容 ，同意（签字： ） / 不同意 （签字： ）接种狂 犬病免疫球蛋白，与受种者关系： 狂苗接种针次 预约时间 第一针 第二针 第三针 第四针 第五针 狂免接种 是否注射 接种 时间 注射 时间 接种剂量 接种剂量 厂家 批号 效期 接种医生 受种者 厂家 批号 效期 接种医生 受种者 本知情同意书一式两份，病例及接种单位各持一份 , 请妥善保管。 医生签字： 咨询电话： 日期： 年 月 日 单位名称（章） [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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