入学儿童预防接种情况登记表1.2（2014年修改）
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表1 XX省 2019 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称： ***幼儿园 (盖章) 年级及班级： 大二班
编
号
儿童
姓名
家长
姓名
出生
日期
现住址
接种证
有/无
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白某某疫苗
白某某
疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流
脑疫苗
A+C群流
脑疫苗
乙脑疫苗*
甲肝
疫苗
是否
需补种**
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
司恩泽
李某某
2014.5.24
XX前沟村
有
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√
√
√
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√
×
√
√
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√
√
√
√
×
2
刘某某
刘某某
2014.1.22
XX后毕某某
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
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√
√
√
√
×
3
崔某某
刘某某
2013.10.19
XX范某某
有
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√
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
4
高兴哲
赵某某
2014.8.19
XX安家村
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
6
刘某某
王某某
2013.12.3
XX前沟村
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
7
刘某某
王某某
2013.12.3
XX前沟村
有
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
8
黄某某
黄某某
2014.08.7
XX后毕某某
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
9
李某某
李某某
2014.5.28
XX后毕某某
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
10
王某某
王某某
2013.12.2
XX家属院
有
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
11
李某某
李某某
2014.5.23
XX梅某某
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
12
王某某
毕某某
2014.3.08
XX辛店红卫村
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备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列 ③**如需补种，请在相应位置处打“√”，否则打“×”。
查验人 高某某 填表日期 2019 年 9 月 10 日
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