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中华人民共和国传染病报告卡（修订后）

卡片编号：???????????????报卡类别：?1、?初次报告　　2、订正报告

姓名*：????????? ???????（患儿家长姓名：??????????????）

有效证件号*：???????????????????????????????????????????????????? 性别*：??男??女

出生日期*：??年??月? 日（如出生日期不详，实足年龄：???年龄单位：?岁?月?天）

工作单位（学校）：??????????????????????联系电话：???????????????????????

病人属于*：???本县区???本市其他县区???本省其他地市???外省???港澳台???外籍

现住址（详填）*：????省?????市????县（区）????乡（镇、街道）??? 村????（门牌号）

人群分类*：

?幼托儿童、?散居儿童、?学生（大中小学）、?教师、?保育员及保姆、?餐饮食品业、?商业服务、?医务人员、??工人、?民工、?农民、?牧民、?渔（船）民、?干部职员、?离退人员、?家务及待业、?其他（?）、?不详

病例分类*：(1)?疑似病例、?临床诊断病例、?确诊病例、?病原携带者

????? ?(2)??急性、?慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）

发病日期*：????????????年?????月?????日

诊断日期*：????????????年?????月?????日?????时

死亡日期：?????????? ?年?????月?????日



甲类传染病*：

?鼠疫、?霍乱



乙类传染病*：

?传染性非典型肺炎、艾滋病（?艾滋病病人?HIV）、病毒性肝炎（?甲型?乙型?丙型?丁某某?戊型?未分型）、?脊髓灰质炎、?人感染高致病性禽流感、?麻疹、?流行性出血热、?狂犬病、?流行性乙型脑炎、?登革热、炭疽（?肺炭疽?皮肤炭疽?未分型）、痢疾（?细菌性?阿米巴性）、肺结核（?利福平耐药?病原学阳性?病原学阴性?无病原学结果）、伤寒（?伤寒?副伤寒）、?流行性脑脊髓膜炎、?百日咳、?白喉、?新生儿破伤风、?猩红热、?布鲁氏菌病、?淋病、梅毒（?Ⅰ期?Ⅱ期?Ⅲ期?胎传?隐性）、?钩端螺旋体病、?血吸虫病、疟疾（?间日疟?恶性疟?未分型）、?人感染H7N9禽流感



丙类传染病*：

?流行性感冒、?流行性腮腺炎、?风疹、?急性出血性结膜炎、?麻风病、?流行性和地方性斑疹伤寒、?黑热病、?包某某、?丝虫病、?除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、?手足口病



其他法定管理以及重点监测传染病：



订正病名：??????????????????????????退卡原因：???????????????????

报告单位：??????????????????????????联系电话：???????????????????

填卡医生*：????????????????????? 填卡日期*：???年? ?月? 日



备注



?

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

卡片编码：由报告单位自行编制填写。

姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应当和身份证上的姓名一致。

家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。

有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。

性别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （替代策略）检测阳性日期：_________年_____月_____日

确认（替代策略）检测单位： __________________________



艾滋病确诊日期*： _________年_____月_____日



报告单位： 联系电话：

报告医生： ? 填卡日期： 年 月 日



备注：



* 只有确诊为艾滋病病人时填写此项

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