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（白某某中学）特殊学生排查表

班级： 排查时间： 年 月 日

序号

姓名

年龄

性别

特殊学生类别

家庭住址

监护人及联系电话

























 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是组合家庭或是孤儿）、特殊体质（残疾儿童或是疑似残疾，先天性心脏病、癫痫病、哮喘、肺结核、低血糖、胃溃疡、肾炎、高血压、弱智、精神病等严重疾病）、特殊性格（心理问题、个性情绪偏执等）。

填表人： 联系电话：

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