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学生特殊体质声明表

姓 名



性 别





年 龄



班 级





疾病名称：

主要症状：



治疗历史：

特殊嘱咐：



备注：

1 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 不是特殊体质学生，在疾病名称、主要症状、治疗历史、特殊嘱咐栏内填写“无”。

监护人： 电话1： 电话2：

年 月 日

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11. 小学全体学生体质健康测试制度
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