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***小学疫情健康档案（教师）

姓名

张某某

性别

女

年龄



电话





民族

汉

籍贯





教师目前具体住址

武功县苏坊镇凡张村



假期

旅行

 月 日—— 月 日前往： 旅行，同行者：





 月 日—— 月 日前往： 旅行，同行者：





 月 日—— 月 日前往： 旅行，同行者：



假期

居住地轨迹

 月 日—— 月 日居住在：





 月 日—— 月 日居住在：





 月 日—— 月 日居住在：



开学

之前

健康

情况

监测

日/月

8/4

9/4

 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 /5

15/5

16/5

17/5





体温

























是否有以下症状：发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻。无症状天“无”；有症状填;①具体症状，②症状出现时间，③已采取的处置方法。





特殊

情况

报告

自己以及家庭成员有无去过湖北（武汉）,接触过湖北（武汉）亲戚







入校前14天，是否接触过确诊或疑似新冠肺炎人员？







入校前14天，是否曾去过医院、野生动物市场？





其他

承诺书

本人承诺以上所填内容真实，如有隐瞒漏报，承担法律责任。

填表人（签名）： 填表日期：





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