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中小学师生员工新冠肺炎疫情防控相关信息调查表 学校： 班级（岗位）： 一、基本信息 1.姓名： 2.性别： □男 □女 3.身份证号： 4.家庭现住址： 5.既往病史和基本情况（可多选）： □无 □营养不良 □贫血 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病 □哮喘 □慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他） □肿瘤（□肺癌 □其他） □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他 二、填表前 30 天内是否有以下暴露史或接触史： 1.是否曾到过或居住在*_**，或境内其他有病例报告的社区； □旅行史 □居住史 □否 如有，请填写： 省 地（市） 县（区） 2. 是否有境外或境内疫情严重地区的旅行史或居住史： □旅行史 □居住史 □否 如有，请 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 .填表前 30 天内是否有以下症状： □发热：最高温度 ℃ □寒战 □干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □头痛 □乏力 □头晕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □气促 □呼吸困难 □胸闷 □胸痛 □结膜充血 □恶心 □呕吐 □腹泻 □腹痛 □其他 □健康，上述症状均无 4.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2 条）：□是 □否 如有，请详细写明： 上述内容须如实填写，纳入师生员工本人诚信档案。家长对学生填写内容的 真实性负责。 师生员工签名： （学生）家长签名： （学生）班主任签名： 日期： 2020 年 月 日 日期： 2020 年 月 日 日期： 2020 年 月 日 备注： 学 生□ 食堂管理人员□ 专任教师□ 宿舍管理人员□ 行政人员□ 其他工勤人员□ [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

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