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金苹果XXX幼稚园

新型冠状病毒感染的肺炎疫情儿童家庭每日排查登记

亲爱的家长朋友：

为了您和家人的健康，请您每天中午12点以前如实填写并提交以下内容，祝您和家人幸XX康。

填表日期_________

儿童姓名：_________

班级：________

过去24小时您和孩子是否在XX：是/否（选择是，转第9题）

过去24小时您是否在湖北：是/否

过去24小时您的停留地点：___________

预计返蓉时间是：__________

返蓉乘坐的交通工具是：自驾车/飞机/火车、高铁、动车/公共汽车/出租车、网约车（转第16题）

过去 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 __

是否采取医学观察：是/否

是否向社区报备：是/否

儿童目前的体温是：__________

过去24小时内儿童及其家人是否有以下症状：出现发热、乏力、干咳等呼吸道症状：是/否（选择否，转第25题；）

是否前往指定医院就医：

医院诊断结果是：_____________

是否孩子一起熟读并牢记个人防护要点：是/否

不参加聚会聚餐；

不串门走亲访友；

不去闹事景点；

不参加宴请；

不吃野生动物；

不随地吐痰；

不乱扔口罩；

不与疫区来人接触；

不拒绝疫情防控检查；

不传谣信谣。

坚持“一洗一戴一坚持”：

勤洗手、戴口罩、坚持宅在家。

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