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无纸化考核人员出行防疫情况登记表 参加项目： 姓名 身份证号 联系电话 健康状况 住址 近半月 是否离通 回程乘坐 交通工具 □未离通 □离通，离通时间 返通时间 含转车等所有车牌、车次、轮渡、航班信息；私家车返回，需提供车 牌号及途经线路 苏某某（图片粘贴下方） 14 天出行轨迹（图片粘贴下方） 本人保证此表格填写内容真实、完整、可靠，如有不实之处，愿承担一切法律责任。 填写人签字： 填表日期： 无纸化考核人员疫情防 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 区人 员 有 接 触 史 。主 要 家 庭 成 员 和 社 会 关 系 人 也 没 有 与 重 点 疫 区 、 中高风险地区人员有接触史。 四、本人知道关于违反国家“传染病防治法”需承担刑 事责任的规定，并积极配合做好疫情防控各项处置措施。 五、本人承诺所提供的所有信息保证真实，绝无隐瞒。 本人接受并完全理解了以上规定并严格遵守；信守承诺， 如果违反，自愿承担责任。 身份证号码： 姓名（签名）： 日期： 微信扫描二维码，查询近 14 天出行轨迹。 [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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