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义诊活动备案

“零基础”标准化模板

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2021年1 月

义诊活动备案

申请材料目录

1.《义诊活动备案表》

2．组织单位的登记注册书（原件及复印件）；

3．组织单位法人代表证明材料；

4．参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生健康行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；

5．参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；

6．在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。

7．现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；

8．有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。

1.义诊活动备案表

义诊活动备案表

义 诊 活 动 名 称： XXXX义诊活动

义诊组织单位（盖章）： XXXXXX医院

申 请 备 案 日 期： 202X 年 XX月XX日

填表说明

1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫某某〔2001〕365号）制订，为义诊组织单位到卫生健康行政部门进行义诊活动备案时专用。

2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生健康行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生健康行政部门备案。

3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。

4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。

5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。

6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。

表1

义诊活动开展情况表

组织单位

XXXX医院

法人代表

王XX



单位地址

XX市XX路XX号

单位性质

社团/企业/事业



协办单位

XXXX乡镇卫生院

法人代表

刘XX



单位地址

XX市XX镇

单位性质

社团/企业/事业



义诊活动联 系 人

张XX

工作

电话

XXXXXXXXXX

移动

电话

XXXXXX



开展时间

自 XXXX年 XX月 XX日 XX时至 XXXX年 XX月 XX日 XX时



开展地点

XX市XX乡镇XX村

场所面积

XX



义诊内容





参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数

机构名称

登记机关

登记号或设置批准号

派出医务人员数













































































以上共 个医疗、预防、保健机构， 名医务人员参加义诊活动。



表2

参加义诊医务人员情况及机构证明表

我单位同意下列共 XX 名医务人员参加由 XXXX医院 （单位）拟于 202X年 XX 月 XX日 XX 时至202X年 XX 月 XX日 XX 时在 XXXX乡镇（地点）组织的 XXXX （义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 与协办单位协议书一份。

2. 组织单位的登记注册书（原件及复印件）；

3. 组织单位法人代表证明

4. 参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》

5. 参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；

6.在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。

7.现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本

8. 有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份

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