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附件3

*_**卡

学校 班级 姓名 性别 年龄

现居住地址 原籍省市 寒假所到地

时间

选填序号（可多选）

选填序号（可多选）

选填序号

选填“是”或者“否”若填“是”，请填写详细地址

选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息

监护人签字 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 间你或家庭成员是否接触过疫情防控重点地区高危人员（是、否）





































































































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填表说明：全校（园）学生全部登记，一人一卡。 从本日起至正式开学必须连续手动填入，否则视为无效，持此表且符合健康要求方可进入校（园）。

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