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*_**卡

学校:马边民建小学班级：姓名：性别：年龄：

现居住地址：原籍省市：寒假所到地：

时间

选填序号（可多选）

选填序号（可多选）

选填序号

选填“是”或者“否”若填“是”，请填写详细地址

选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息

监护人签字





今天你是否有以下症状：

①发热（≥37.3℃）

②干咳

③乏力（精神差）

④鼻塞

⑤流鼻涕

⑥腹泻

⑦呼吸困难

⑧无上述症状

今天与你共同生活的家人是否有以下症状：

①发热（≥37.3℃）

②干咳

③乏力（精神差）

④鼻塞

⑤流鼻涕

⑥腹泻

⑦呼吸困难

⑧无上述症状

你今天的活动情况：

①居家

②外出

③住院治疗

④与家庭成员一起被医学隔离

⑤其他

寒假期间你或家庭成员是否曾前往疫情防控重点地区（是、否）

寒假期间你或家庭成员是否接触过疫情防控重点地区 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 

























































































































































































































































































































填表说明：全校学生全部登记，一人一卡。从本日起至正式开学必须连续填入，监护人亲笔签字确认，否则视为无效，持此表且符合健康要求方可进入校。

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