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姓名 家庭住址 近 14 日外省返 渝（非湖北） 近 14 日是否从 湖北返渝 近 14 日是否境 外返回 近 14 日是否与 确诊病例密切 接触 人员类别 返回时间 返回时间 返回时间 健康卡 学校名称 性别 年龄 身份证号码 岗位 开学前 14 天活动轨迹 乘坐何种交通工具 乘坐何种交通工具 乘坐何种交通工具 返渝后是否居家 隔离 返渝后是否居家 隔离 返回后是否居家 隔离 是否持有解除医学观察 证明或其他健康 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 0 年 月 日连续 14 天在渝居家，未与确诊病例、疑似病例、无症状感 染者及其密切接触者、重点疫区返渝人员、隔离医学观察者及其他有风险隐患人员接触，且近 14 天居家 期间每天体温正常，没有出现发热、咳嗽、气促、乏力、胸闷、腹泻等急性感染症状。本人承诺以上所述 属实，如提供虚假、失实信息，本人愿承担相应责任。 承诺人：（签名） （教职工返校健康承诺书由本人签字，学生返校健康承诺书需监护人和学生本人均需签字） 2020 年 3 月 [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

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