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健康申报表(供参考)

一、基本情况

姓名: ; 性别:口男口女

身份证号:

现住址:省__ _ _市___ _ _县(区).

所在学校: 联系电话:

本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 口是口否

如是，是否能提供诊治医院康复证明 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、办公室、学校班级、楼栋等场所)，是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例? 口是口否

4．家人/同住人员有无发热、干咳等症状 口有口无

5．家人/同住人员是否有“红码”或“黄某某”的情况? 口有 口无

签名:

2020年 月 日

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