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XX市学生返校健康报告单

一、个人信息

姓名：黄某某?? 性别：女 ??健康码：绿码?? 健康监测码：绿码

身份证号：330**********0920

学校：*** 年级：五年级 班级：5班

二、行程信息

1.返回学校前14天是否到过中高风险地区? 否

2.市外返温是否满14天？ 是

3.返回学校前14天是否曾接触过疫情“五类人员”(确诊病例、疑似病例、无症状感染者、发热症状者、 密切接触者)？ 否

4.返回学校前14天家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者？ 否

三、健康信息

日期

上午体温

下午体温

上午有无咳嗽

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2021-02-21

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2021-02-22

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2021-02-23

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2021-02-24

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2021-02-25

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2021-02-26

正常

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以上信息如与实际不符，请及时与班主任联系。如属实，请签字确认。

学生签名：

家长（监护人）签名：

日期： 年 月 日

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