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附件5

党 员 民 主 评 议 表

姓 名

现 名



性别



出生

年月



文化

程度







曾用名



入党

年月



职业





单位

职务





自 我 评 价







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党小组长签名：

年 月 日



党 支 部 意 见



党某某书记签名：

年 月 日



注：评议工作结束后，此表存单位党组织文书档案。

中共*_**组织部制

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