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附件5

安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案

（样表，供参考）

本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校（含幼儿园）学生。

学校： （大学生填写） 学院 专业

建档日期： 年 月 日

1. 基础健康档案

学生基本信息

姓名



性别



民族



出生日期

 年 月 日





年级



班级



籍贯： 省 市 县/区





住址：







父亲姓名



联系电话



是否同住

是 (；否 (





母亲姓名



联系电话



是否同住

是 (；否 (





其他监护人



联系电话



是否同住

是 (；否 (





学生电话



身份证号码





新冠肺炎感染及高危因素

高危因素

有无情况





曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

有 (；无 (





近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

有 (；无 (





近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史

有 (；无 (





近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史

有 (；无 (





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 月 日

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