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附件1

营利性居民自建房消防安全信息登记表

基本

情况

所在地址



建筑面积(m2)







产权人姓名



所在建筑层数







联系电话



总居住人数（人）







场所类别

自用住宅□ 出租住房□ 经营场所□ 经营储存危险品场所□ 生产加工场所□



电动自行车停放充电情况

停放充电场所是否设置在室内

是□ 否□

室内电动自行车日常停放数量（辆）







停放与住宿区域之间是否采用实体墙、防火门进行分隔

是□ 否□

楼上居住人员逃生是否必须经过电动车停放充电区域

是□ 否□



三合一、多合一场所情况

住宅与何种场所类型合用

□餐饮饭店 □民宿宾馆 □批发零售 □医疗卫生

□休闲娱乐 □生产加工 □仓储物流 □其他 （多选）





是否在夹层住人

是□ 否□

夹层居住人数（人）







住宿与非住宿区域之间是否采用实体墙、防火门进行分隔

是□ 否□

居住区域与生产、经营、储存等非住宿区域是否共同疏散楼梯或安全出口

是□ 否□



经营储存危险品场所

经营储存何种危险品

烟花爆竹□ 酒精□

液 化 气□

其他

经营储存场所内存在住人现象 是□ 否□









与居住场 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 括电焊、切割等火花飞溅场所）；

2、属于经营电动自行车的场所；

3、属于生产、储存、经营烟花爆竹、液化石油气、氧气乙炔等易燃易爆危险品的场所；

4、属于同时租住不少于10户或30人以上的群租房；

5、属于生产、住宿等“三合一”、“多合一”场所

6、属于同时容纳50人以上的生产加工场所；

7、属于在首层安全出口、疏散通道设置电动自行车停放点且无防火分隔的场所；

8、属于高风险的其他场所。

1、属于生产、储存大量木材、泡沫、织物等可燃物的场所；

2、属于同时租住5-10户或10-30人的群租房；

3、属于同时容纳30-50人的生产加工场所

4、属于经营餐饮服务业的场所；

5、属于木结构的场所；

6、属于设置夹层用于仓储的商铺、超市；

7、属于中风险的其他场所。

属于低风险的场所



1







(是 属于以上隐患的第 项

(否

(是 属于以上隐患的第 项

(否

(是

(否



2







(是 属于以上隐患的第 项

(否

(是 属于以上隐患的第 项

(否

(是

(否



3







(是 属于以上隐患的第 项

(否

(是 属于以上隐患的第 项

(否

(是

(否



…















填报单位： 填表人： 审核人： 填报时间：

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