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慢性病高危学生干预措施

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，确保各项目标落到实处，我校在全面开展师生健康体检的基础上，以高血压、糖尿病等常见慢性病防治为切入点，以学校卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢病干预项目，我们的主要措施是:

一、建立组织、完善网络、落实责任

为加强对慢病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢病防治工作领导小组，负责全校慢病综合防治工作的组织领导、工作协调;责成专门科室负责项日工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。增配校医，将慢病防治、健康教育等工作纳入其职责范围，全面承担起学校慢病患者的登记建档、T预措施的组织实施、随访管理和转诊等。承担本校慢病患者的发现、基本信息上报、配合做好建档及随访管理、普及慢病防治知识等工作。此外，还进一步明确了各处室在慢病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢病防治网络和工作队伍。

二、细化方案、强化培训、提高防治能力。

为使全校慢病防治工作具有可操作性，及时制定了《学校慢性病干预项目实施方案》，明确了慢病防治工作的主要内容和阶段目标。同时制定了《高血压、糖尿病社区综合防治方案》等相关工作具体指导方案，对慢病防治工作目标、各级防治机构的职责、诊断标准、随访管理内容与方法、药物与非药物治疗原则、高危人群干预措施等进行了详细规定，并统一印制下发了慢病防治管理相关表册，从而使慢病干预管理方便、可及、易某某。为提高各级防治人员的业务能力，积极进行工作动员和参加业务培训，使他们了解慢病防治的重要性、必要性，掌握慢病诊断、分类、建档、随访管理方法与频次、高危人群干预措施等;使校医明确其职责任务、掌握慢性病管理的措施和方法，从而通过培训使各级防治人员的工作能力不断提高。

三、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过师生体检的血压测量和血糖检测发现或确诊高血压、糖尿病患者;对重点人群筛查发现患者，掌握第一手材料，进行登记、统计。然后报当地卫生院及时建档登记。按照慢病类别和相应分级建立管理档案，从而实现“每病一档，每人一卡、慢病患者人于一册”。之后，配合卫生院防疫医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，并填写慢病管理卡(册)，我校对高血压、糖尿病等慢病患者十预措施主要有以下方面:一是发放健康教育处方，按照慢病每病一方，统一印制健康教育处方，发放到每名慢病患者手中，二是定期随访指导，由责任校医按照慢病防治方案规定的频次和要求，定期进行随访，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或山糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给了相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡;三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐小、油壶的具体使用方法等;四是开展防治知识讲座，定期组织慢病忠者进行防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

在开展慢病随访管理的同时，注重加强患者的治疗管理。是要求各防治机构按照国家相关慢病防治指南的规定合理选择药物、合理制定治疗方案。在患者规律服药的同时围绕合理饮食、适量运动、保持良好的心理状态等方面帮助其建立健康的生活方式，消除危险因素的影响，促进其康复。

四、广泛宜传，开展教育活动，提高白我防病意识。

为提高广大群众特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 践后，管理对象将自己记录的每周某某，能量摄入情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下:周某某指导方案。

(2)身体活动指导

按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象白己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下--周活动方案。在进行身体活动指导时，强调在原有生活方式活动最的基础上，通过每天多增加的身体活动，实现能量消耗达到定水平，从而达到防止体重增长和预防疾病的效果。

对于患有慢性病和其他疾病的管理对象，体育老师在进行身体活动指导，特别是运动指导时要特别注意患者实际情况，避免发生意外。

秦***

2021年9月

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