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广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

第一章 总则

第一条?根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定，为进一步完善基本医疗保险政策，更好地保障参保人员的基本医疗需求，减轻门诊特殊慢性病患者的医疗费用负担，结合我区基本医疗保险实际发展水平，制定本办法。

第二条 我区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门诊特殊慢性病保障适用本办法。

第三条 本办法所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我区基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病，包括冠心病、高血压（非高危、高危组）、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核（活动期）、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺源性心脏病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全（非肾透析）、肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、耐药性结核病、肺动脉高压、阿尔茨海默病、艾滋病、特发性血小板减少性紫癜、心房颤动、支气管哮喘（限中、重度）、抑郁症（限重度）38种疾病。上述病种的认定标准由自治区医疗保障部门商卫生健康部门制定。

第四条 自治区医疗保障部门负责制定和适时调整全区门诊特殊慢性病相关政策，并指导监督落实。各市医疗保障行政部门负责统筹区内门诊特殊慢性病管理工作。***负责指导各市、县（市、区）医疗保障经办机构做好门诊特殊慢性病待遇审核等各项经办管理服务工作。

第二章 待遇保障

第五条 门诊特殊慢性病各病种起付标准及最高支付限额按照《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇表》（附件）执行。门诊特殊慢性病患者在门诊就医发生的合规医疗费用，在起付线以上、年度支付限额以下部分由统筹基金按规定比例支付。超出支付范围的医疗费用由个人支付。

第六条 居民医保门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金按以下比例分担支付。在定点零售药店发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的药品费用，按照开具处方的定点医疗机构等级对应的基金支付比例予以支付。

居民医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

基金支付

个人负担



一级及以下

80%

20%



二级

65%

35%



三级

50%

50%



第七条 职工医保门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金按以下比例分担支付。在定点零售药店发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的药品费用，按照开具处方的定点医疗机构等级对应的基金支付比例予以支付。

职工医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

基金支付

个人负担





在职

退休

在职

退休



一级及以下

80%

85%

20%

15%



二级

75%

80%

25%

20%



三级

70%

75%

30%

25%



第八条?统筹地区医疗保障行政部门根据基金承受能力、参保人员的经济承受能力、权利与义务相对应等因素，综合门诊特殊慢性病医疗费用个人负担情况，在确保基金收支平衡的前提下，对慢性肾功能不 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 可监管。

第二十三条 各级医疗保障部门应加大门诊特殊慢性病医疗费用监督管理，通过智能监控系统等多种措施，改进监管方式、强化监管力度，切实做好门诊特殊慢性病日常管理和重点监测工作，加强门诊特殊慢性病与住院保障有效衔接，推动合理诊疗和科学施治。

第五章 附则

第二十四条?自治区医疗保障部门根据医保基金支付能力、医学技术发展和药品目录调整等情况，对病种范围、起付标准、报销比例及年度最高支付限额等适时进行调整。

第二十五条 本办法自???年?月?日起施行。原有关基本医疗保险门诊特殊慢性病管理文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

第二十六条 本办法由**_*负责解释。

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