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学校寒假期间出行申报表

姓 名



教职工/学生



联系电话





出 行 地



计划出行

时间



计划返回

时间





出行原因



交通

方式





同行人员





本人承诺

本人（或学生监护人）郑重承诺：

出行期间，本人将严格遵守学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应责任。

申请人（或监护人）签名：

申请时间：



审核意见



审 核 人：

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***在城市的区、县。（如果出行天数超过16天，学校可自行添加相应的天数栏）

返连后14天自我健康监测

天数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14



日期































当日所

在地区































体温































***在城市的区、县。（本表仅限于出行人员填报，本表出行与自我健康监测期间每日需与学校报备，学校并做好登记存档备查）

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