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目的：

为规范我院关节与运动医学科成人股骨颈骨折临床诊疗修订本指南-根据《成人股骨颈骨折诊治指南2018版修订》

适用范围：

适用于关节与运动医学科科门诊及病房的诊疗活动。

指南内容

疾病基本知识：

概述：

目前，中国人的股骨颈骨折的发生已占全身骨折的3.6%，占氈部骨折的48%~54%。最常见人群是老年患者，多由跌倒等低能量损伤引起。年轻人股骨颈骨折多由高能量暴力损伤造成，仅占此部位骨折患者的3%。随着影像技术及设备、内固定材料及设计、治疗理念及手术技术的进步，股骨颈骨折的治疗效果已得到显著改善。然而，股骨颈骨折的并发症，特别是骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率仍较高。据近期文献报道，年轻股骨颈骨折患者股骨头坏死的发生率达14.3%，骨折不愈合率达93%。还有其他并发症如股骨颈短缩等。

（二）诊断依据：1、损伤机制与临床表现

损伤机制：老年人群中股骨颈骨折通常由低能量损伤所致, 如站立高度跌倒。老年患者骨质量较差(骨量减少、骨质疏松症)、内科合并症多(糖尿病等)、有摔倒倾向 (神经性疾病、退化性肌张力降低、肌肉减少症、维生素D缺乏等)、营养不良等均是发生股骨颈骨折的危险因素。对年轻人群来说，股骨颈骨折通常由高能量暴力引起，如高处坠落伤或氋速交通事故伤。损伤机制一般是下肢在外展位时遭受严重轴向暴力撞击。

临床表现：股骨颈骨折患者常主诉外伤后腹股沟部疼痛和氈关节活动障碍，部分患者会同时主诉膝关节疼痛。老年患者即使无明确外伤史也必须进行髋关节查体及完整体检，特别是骨质疏松性骨折好发部位及肢体以远部位，如脊柱、腕部、足跟等，注意防止漏诊。股骨颈不完全性或外展嵌插型骨折可能只有髋部轻微疼痛、能够负重或行走，必须结合体检及影像学检查以避免漏诊。移位型股骨颈骨折会出现髋部严重疼痛、无法负重、主动及被动活动氈关节疼痛加剧，并伴有下肢畸形，大多表现为氈关节屈曲、下肢短缩和外旋。对怀疑股骨颈骨折的患者查体时尽量避免行氈关节特殊查体，如“4”字征试验，以避免患者疼痛加剧引起或加重骨折移位。

2、影像学检查

X线片是首选检查，包括含双侧髋关节的完整骨盆前后位X线片及伤侧髋关节的侧位X线片。

3、分型

目前，用于指导股骨颈骨折治疗选择和预后判断的分型有多种，我们常用的分型有：

解剖部位分型：依据骨折线所累及的部位分为3种类型,即头下型:该型骨折股骨头血供损伤严重，因此骨折愈合困难，股骨头缺血性坏死发生率高，预后差；经颈型：此类型常伴有颈下方骨折块，骨折闭合复位困难，复位后稳定性较差；基底型：骨折线位于颈基底部， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 应”。当氈关节伸直和内旋位时，髋关节囊内压最大；而氈关节屈曲及外旋位时,关节囊内压最小。对于老年股骨颈骨折,不建议术前给予牵引。

（2）手术时机：对于股骨颈骨折，无论是老年患者还是年轻患者，绝大多数证据都支持尽早进行手术治疗。对老年患者而言，入院48h内手术治疗效果更佳， 可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间。 因此，只要老年患者的身体情况允许，应尽早手术。对年轻股骨颈骨折患者,同样建议尽早手术治疗。

（3）内固定的选择：

拉力螺钉固定：股骨颈骨折最为常用的固定方式是3枚平行拉力螺钉固定。其优势在于动态滑动机制、方便实现微创植入、操作相对简单、保存骨量、保留股骨头血供。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者切开置入，螺钉要尽量平行，尽可能贴着股骨颈皮质分散分布，以便实现最大拉力和滑动加压，推荐使用倒三角构型固定。

动力髋螺钉( dynamic hip screw,DHS)+抗旋转螺钉固定：DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉力蝶钉，其最佳适应证是基底型股骨颈骨折，此外还适用于 Pauwels Ⅲ型骨折或骨质疏松性骨折，不适用于头下型股骨颈骨折。

髓内固定：股骨近端髓内钉也可以用于股骨颈骨折治疗，其适应证为股骨颈基底型骨折以及合并于股骨干的股骨颈骨折。

关节置换的选择：

对于老年不稳定型股骨颈骨折( GardenⅢ型和Ⅳ型)、无法接受长期卧床休养、对再次手术耐受性较差或极高龄患者(年龄大于80岁)，推荐关节置换手术治疗'。对于老年无移位或外展嵌插的稳定型股骨颈骨折( Garden I型和Ⅱ型)，也可以选择内固定治疗。对预期寿命长、伤前活动量较大或术后功能要求高、同时合并髋关节骨关节炎、发育不良或其他本来就需要关节置换手术的髋臼病损的老年股骨颈骨折推荐采取全氈关节置换( Total hip arthroplasty,THA)治疗；而半氈关节置换( Hemiarthroplasty,HA)更适合高龄、活动要求低、身体情况欠佳的老年患者。 对骨质较差，特别是骨皮质厚度纤薄的患者，推荐使用骨水泥型假体；而对骨质情况尚好、预期生存时间较长的患者，则推荐使用非骨水泥型假体。

三、随访计划

患者住院治疗后，患者无明显的不良反应，刀口愈合良好后可出院院外随诊。

行保守或保髋治疗的患者，需术后一月、三月及半年定期复查X光片，如骨折愈合不佳、移位或股骨头坏死，及时收住院治疗。

行关节置换术后的患者，术后一月、三月、半年后及一年后门诊随诊，三月后拍片检查假体位置、愈合情况，以后每半年复查观察。

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