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XX市学校师生员工健康卡

姓名



联系电话





本人及同住家人21天内是否去过境外及国内中高风险地区（打√）



否 √

是



　选“是”填写

人员：

地点：

最后一次接触日期：



本人的健 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 针

√

第二针

√

其他情况





为了保证您和他人的身体健康，请如实填写以上信息，每天关注自身身体状况，如有发热、咳嗽、腹泻等异常情况，请立即去医院就诊。

感谢您的配合。

签字：



个人苏某某、行程码

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