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姓名： 性别： 年龄：

科室： 床号： 住院号：

入院诊断：

鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下行小针刀治疗。小针刀治疗是用针刀以针的形式刺入病变部位，在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。但本项治疗操作是一种创伤性手段，存在一定的医疗风险，特郑重告知患者及家属，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外和并发症，包括但不限于：

1.晕针刀，可能在术前、术中、术后，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 8.可能需多次手术治疗。

9.部分患者术后很快就能减轻疼痛，部分需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后恢复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时间内可能需要维持关节外固定和休息。

10.其他不可预料的意外情况。

若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。术后如患者不遵医嘱，可能影响效果。

对于以上风险，患者表示理解，同意接受此项治疗操作并签字。

患者或家属签字： 与患者关系：

医生签字： 日期：

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