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拔牙知情同意书?

姓名： 性别： 年龄：? 牙位： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1.药物及麻醉过敏史、手术史?2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)?3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等?4.口腔恶性肿瘤及放疗史?

5.处于月经期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。? 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。?患者签字： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。? 5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。? 6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗或拔牙。? 7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易某某，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。? 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。?患者签字： 医生签字：?受委托人／法定监护人签字：?与患者关系：? 年 月 日

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