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医疗机构新型冠状病毒肺炎流行病学史

一、基本信息



患者姓名：

家长姓名1：

家长姓名2：

患者性别：

家长性别1：

家长性别2：

患者年龄：

家长年龄1：

家长年龄2：

联系方式：

家长联系方式1：

家长联系方式2：



患者身份证/护照号：

家长身份证号1： 家长身份证号2：



患者现住地址：

家长现住址：



二、患者及家长病例信息



1.一周内是否出现发热情况： 患者 是 否

家长1 是 否

家长2 是 否

患者现体温为： °C

家长现体温为： °C

°C



2.患者此次就医的主要症状为：



3.患者及家长目前是否有以下 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 明确新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）、无症状感染者或密切接触者或发热、咳嗽等症状人群： 是 否



3.近期（一个月）是否有国外旅居史或与归国人员有过接触史： 是 否



4.近两周是否与确诊病例有过轨迹交叉、是否有过聚集风险、居住单元是否为管控单元：

是 否



5.上述情况是否属实： 是 否



调查问卷

如有隐瞒，将承担法律责任。

就诊患者签字： 分诊人员签字：

患者就诊去向: (发热门诊 (内科急诊 (普通门诊

分诊医生签字： 接诊医生签字： 日期：

（备注：此表可由患者事先填好前面信息，由分诊、就诊医生签字后交就诊科室留存备案。）

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