儿科病史采集和体格检查、疾病治疗原则教案

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第一节儿科病史采集和体格检查

XX医专第二附属医院儿科李某某

教学目的与要求

一、掌握儿科病史采集和体格检查

二、熟悉儿科疾病治疗原则。知识要求

阐述儿科病史采集和体格检查的特点；知道儿科用药原则。

能力及素质目标

学会儿科病史采集和体格检查的方法；知道小儿药量的计算方法。培养学生严谨的工作作风，树立以病人为中心的观念；表现出对小儿的同情与关爱。

第一节儿科病史采集和体格检查

儿科病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据；与成人有所不同。

一、儿科病史采集和记录

（一）、询问方法

1、把握病史的准确性：家长代诉，认真倾听，发现价值线索，观察小儿客观表现，恐惧就医表述不确切。

2、注意态度和技巧：取得信任，耐心听取，尊重隐私，通俗易懂。

3、灵活掌握时机：反复询问，边检查、边抢救、边询问。

（二）询问内容

1．一般内容：正确记录：姓名，性别，年龄(采用实际年龄，3天记录小时，3月记录天数，3岁记录月数），种族，父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、

家庭住址、联系方式(如电话)，病史叙述者与病儿的关系，病史的可靠程度。

2．主诉：病史提供者的语言概括：（1）症状、体征，（2）时间。

3．现病史：病历的主要部分，详细描述此次患病的情况，包括：围绕主诉，对主要症状描述；轻重程度；病情发展；诊治经过；起病后全身情况的改变等。

① 起病的原因或诱因；

②主要症状：紧扣主诉，仔细询问，问出症状的特征； ③ 有鉴别意义的阴性症状，

④ 已经做过的检查和结果；

治疗效果（已经进行治疗的病人），询问用药的情况：药物名称，剂量，

给药方法，时间，治疗的效果，有无不良反应等。

⑥ 病后小儿的一般情况：精神状态；吃奶或食欲情况；大小便；睡眠；其他系统的症状；

4．个人史

（1）出生史

胎次、产次、是否足月顺产、初生体重、生后情况(如有无窒息、青紫)等。

新生儿可记录在现病史中。

必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。

（2）喂养史

了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病小儿尤为重要。

母乳喂养：喂哺次数及量；

人工喂养：乳品、配制方法；

混合喂养：添加辅食的时间、品种及数量，断奶时间；进食及大、小便情况；

年长儿：挑食、偏食及贪吃零食的习惯。

（3）生长发育史

重点询问体格及精神神经发育的重要指标，常用的有：体重、身高、前囟、乳牙萌出；体格发育：抬头、会笑、独坐、站立和走路；精神神经发育：叫爸爸、妈妈；学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。

（4）预防接种史：是否进行，何时进行，次数及反应。

5、既往史：详细询问：既往患过的疾病：患病时间，治疗结果。着重了解传染病史，发热、高热惊厥史。药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。

6．家族史：遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、父母的职业家庭经济情况、居住环境和条件，密切接触者、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。

7．传染病接内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。年龄计算

剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。

4、按成人剂量折算

小儿剂量=成人剂量×小儿体重(kg)／50，

仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量偏小。

注意点：

与病儿具体情况相结合，得出准确、个性化药物用量，新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，可适当增大用量；重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大；通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。

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