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国家开放大学报名登记表

基本

信息

姓 名



性 别



政治面貌



照片





证件类型

身份证

证件号码









出生日期



民 族



在职状况









分布情况



婚姻状况



学费来源

自费







户口性质



籍 贯



户籍所在地









手机号码



固定电话



E-mail







通信地址



邮 编





报名

信息

专业层次



专业名称







教学点名称



是否电大毕业

是/否



最高

学历

原学历层次



原毕业学校



毕业时间







原学科

报本科填

原学科门类



原学历学习类型

报本科填





原学历所学专业

报本科填

原学历毕业证书编号

报本科填





原学历证明材料

报本科填

证明材料编号







原学历姓名

报本科填

原学历证件号码

报本科填



入学测试成绩

大学语文（高等数学）



综合测试





学生本人郑重确认并承诺：

1.本人已阅读国家开放大学招生简章，理解并认可开放教育为主要面向成人在职从业人员开展的非全日制教育，属成人教育范畴，采取业余学习形式。

2.本人已了解报名专业入学条件要求，本人报名时所持学历属于国民教育系列，本人各项条件均符合报名入学条件要求。

3.本人愿意按要求提交相关材料，接受开放大学、广播电视大学、教育部组织的入学资格审核，同时了解本人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门的审核，若未能通过审核将不予在教育部进行学籍注册及学习，不能毕业和进行毕业证书电子注册。

4.本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证件和不予退还已交纳费用等）。

以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。

学生本人（承诺人）签字 日期： 年 月 日 经办人：



教学点

审核意见

审核人



省级电大

审核意见

审核人







盖章

年 月 日



盖章

年 月 日



国家开放大学制

手工填写填表说明：

一、基本信息

1.姓名：必填项，填写身份证上的姓名，名字中包含生僻字的，应注明字的结构，不能造字；

2.性别：必填项，包含男、女；

3.政治面貌：必填项，包含中共党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民进会员、民建会员、农工党党员 、致公党党员 、九三学社社员 、台盟盟员 、无党派民主人士 、群众 、其他；

4.证件类型：必填项，包含身份证、军官证、护照、港澳台居民证件、其他；

5.证件号码：必填项，根据所选择的证件类型进行填写，填写的号码与证件要完全一致；

6.出生日期：必填项，填写的出生日期要与有效证件上保持一致；

7.民族：必填项，填写的民族要与有效证件保持一致；

8.在职状况：必填项，包含国家机关党群组织企事业单位负责人、专业技术人员、办事人员和有关人员、商业工作人员、服务性工作人员、农林牧渔水利业人员、工人、待业人员、学生；

9.分布情况（必填项）

（1）省***市)、***市)、县级城市选择县城

（2）农村选择农村

如：**_*、**_*市)，**_*、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 育大类、艺术设计传媒大类、非学历、其它（毕业）；

6.原学历学习类型：本科必填项，选择自考或非自考；

7.原学历所学专业：本科必填项，填写毕业证书上的专业全称；

8.原学历毕业证书编号：本科必填项，填写的毕业证书号要跟毕业证书完全一致；

9.原学历证明材料：本科必填项，包含学历网查、学历认证报告、留学认证报告；

10.证明材料编号：若选择学历认证报告或留学认证报告，要在此栏填写编号；

11.原学历姓名：如果毕业后更名，请填写原学历毕业证书上的姓名；

12.原学历证件号码：如果毕业后身份证号码更动的，请填写原学历所使用的有效证件号码；

13.入学测试成绩：学生参加测试后，由教学点工作人员填写。

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