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理赔申请书

被保

险人

信息

姓名



性别



职业



国籍



联系电话







证件有效期

年 月 日至 年 月 日 ?长期

证件类型



证件号码







联系地址





申请人和被保险人关系：?本人??配偶??子女??父母??亲属??其他



申请人

信息

姓名



性别



职业



国籍



联系电话







证件有效期

年 月 日至 年 月 日 ?长期

证件类型



证件号码







联系地址





领款人和被保险人关系：?本人??配偶??子女??父母??亲属??其他



领款人信息

姓名



性别



职业



国籍



联系电话







证件有效期

年 月 日至 年 月 日 ?长期

证件类型



证件号码







联系地址







开户行



户名



银行卡号





出险

概况

出险时间



出险原因

?意外 ?疾病 ?其他







疾病发生过程/意外事故经过







事故者现状

?痊愈 ?治疗中 ?治疗结束 ?残疾 ?身故（身故时间：????）



委托人

信息

姓名



性别



职业



国籍



联系电话







证件有效期

年 月 日至 年 月 日 ?长期

证件类型



证件号码







联系地址





理赔

委托

授权

声明

本人委托 先生/女士（证件类型： 证件号码： 联系电话： ）前往办理有关理赔申请事宜，并同意其代理权限为：（为保证您的权益，请在下面的□内对授权事项打√，对未授权事项打×）。本委托有效期为 年 月 日至 年 月 日。?长期

□办理理赔申请及受领退回的申请材料 □受领理赔决定通知书

□签订理赔协议 □其他：





委托人签名： 日期： 受托人签名： 日期：





受托人与委托人关系

?配偶 ?子女 ?父母 ?亲属 ?其他：



反保险欺诈提示

诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 被保险人签名：

日期： 日期：





理 赔 须 知

尊敬的客户：

您好！

感谢您***的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：

1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您及时通***，我们将为您提供理赔指引服务。

2、请被保险人按照保险合同约定，在指定医院接受检查治疗。

3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集并妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料，当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。

4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95591或***18，我们将为您提供详细解答。

附：本次申请所备文件：

原件 复印件



原件 复印件



1、 保险合同

2、 被保险人身份证明

3、 受托人身份证明

4、 门诊医疗费用发票

5、 住院医疗费用发票

6、 住院费用明细清单

7、 病历、出院小结

8、 病理等检查报告

9、 疾病诊断证明书

10、银行卡(银行存折)

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11、残疾鉴定报告

12、受益人关系证明

13、受益人身份证明

14、死亡证明

15、丧葬、火化证明

16、户口注销证明

17、意外事故证明

18、客户授权委托书

19、病理/CT/B超报告

20、其他——

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注：当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。

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