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XX区 第一中心 小学“弹性离校”申请表
学生姓名
许郑某某
性别
女
班级
一年级5班
原放学后去处
回家
原接送人
爷爷奶奶□ 外公外婆□
父母□ 其他
监护人姓名
工作单位
联系电话
父 亲
许某某
**_*
***
母 亲
郑某某
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班主任
意见
年 月 日
学校
意见
年 月 日
备注
1.请监护人认真填写联系电话等信息,以方便“弹性离校”组织过程中及时联系。
2.如有问题想询问,可与学校教导处沟通联系。
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