弹性离校学生申请表

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XX区 第一中心 小学“弹性离校”申请表

学生姓名

许郑某某

性别

女

班级

一年级5班



原放学后去处

回家

原接送人

爷爷奶奶□ 外公外婆□

父母□ 其他



监护人姓名

工作单位

联系电话



父 亲

许某某

**_*

***



母 亲

郑某某





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班主任

意见



年 月 日



学校

意见



年 月 日



备注

1.请监护人认真填写联系电话等信息,以方便“弹性离校”组织过程中及时联系。

2.如有问题想询问,可与学校教导处沟通联系。





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