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附件1

高校学生返校健康监测信息台账

健康

监测日

日 期

体温是否

≥37.3℃

本人、家人及共同居住人员是否存在发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等病状

天津健康码

（每日更新）

通信大数据行程卡

（每日更新）



第1天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□

绿色□ 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第2天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□

绿色□ 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第3天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□

绿色□ 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第4天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□

绿色□ 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第5天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□

绿色□ 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第6天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□

绿色□ 橙 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□

绿色□ 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



返校当天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

红色□ 橙色□ 绿色□

绿色□ 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



 月 日

（第1天）

至

月 日

（返校当天）

所在省市

日期（ 月 日至 月 日）

本人所在省市

























跨省市行程

日期

出发地

目的地

中转地

交通工具（车次、航班、自驾）





































本人、家人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况





安全承诺

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。



姓名（学生）： ；学院： ；本人（或家长）签字：

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