以下为《学生-14天健康监测表(3)》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

天津外国语大学附属滨海外国语学校

返校健康监测信息台账（学生）

天数

日期

当日体温

本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状

天津健康码（每日更新）



第1天

月 日



是( 否(

红色( 橙色( 绿色(



第2天

月 日



是( 否(

红色( 橙色( 绿色(



第3天

月 日



是( 否(

红色( 橙色( 绿色(



第4天

月 日



是( 否(

红色( 橙色( 绿色(



第5天

月 日



是( 否(

红色( 橙色( 绿色(



第6天

月 日



是( 否(

红色( 橙色( 绿色(



第7天

月 日



是( 否(

红色( 橙色( 绿色(



内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 本人所在省市

























跨省市行程

日期

出发地

目的地

中转地

交通工具(车次、航班、自驾)





































本人、家人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况





安全承诺

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。



注：本表可根据学生、教职工、外包服务人员等不同类型人员进行调整。

姓名（学生）： ；年级班级： ；本人（或家长）签字：

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《学生-14天健康监测表(3)》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。