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心理咨询预约登记表

您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。

1.姓名：___________ 年龄：____________

联系电话：____________职业：________________

电子信箱：____________________________

您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时

提示：至少要提前3天预约

2.您目前的居住地址（或联系方式）是：

_____________________________________________

3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________

A 初次预约咨询 B 再次预约咨询

4.您是否需要指定的咨询师________

A 不需要

B 需要，我指定的咨询师是：_____________

5.性别__________

A 男 B 女

6.您的身份是：___________

A 社会人员 B 在校学生

7.学历___________

A 博士 B 硕士 C 本 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13.您以前有无做过心理咨询，结果如何？（最少1字）

14.您以前有无做过心理测试，结果如何？（最少1字）

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