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关于规范住院医师规范化培训入科、出科材料的通知

为提高住院医师规范化培训入科教育、出科考核的质量，对住培学员的材料做出统一要求，内容如下：

一、材料排序：1、封面；2、入科教育；3、培训计划；4、成绩汇总表；5、理论试卷；6、技能试卷；7、大病历及大病历评分表；8、学员对带教老师评价表；9、教学主任对学员评价表；10、带教老师对学员评价表；11、护士对学员评价表。

二、封面：要求有学员姓名、培训专业、年届及轮转时间。

三、入科教育：要有培训时间、培训人、参加人、培训内容（只写大点）、照片。

四、培训计划：为入科教育的详细内容，包括科室情况、工作流程、规章制度、医德医风、医患沟通、培养计划与要求（包括临床基础知识、基本技能训练、出科考核、考勤等）等内容。

五、成绩汇总表：汇总理论、技能、大病历成绩，并加权算出总成绩，80分以上为合格，并登记评价表分值。

六、理论试卷：100道单选题，每题1分，总共100分，考试时间60分钟。要求有考试年月日，红笔批改，批改人签字、批改日期。

七、技能试卷：使用考核表。要求有考试年月日，红笔打分，考核人签字。

八、大病历：用评分表打分，扣分地方要在病例中体现（红笔）。大病历内容变动比较大，请注意更新。

九、评价表：包括学员对带教老师的评价、教学主任对学员的评价表、带教老师对学员的评价表、护士对学员的评价。

注意事项：1、示例附后（出科大病历需写2份，示例中只写一份）。

2、考核的内容和分值加权，因不同科室有不同要求，可进行部分调整，但是原则不变。

3、范例见附件。

此次规范内容定于2021年1月份实施，于2021年2月份检查台账时正式检查。

教学管理科

2020年12月28日

***民族医院

住院医师规范化培训出科考核表

姓 名：

住 培 专 业：

住 培 年 级：

轮 转 科 室：

轮 转 时 间： 年 月 日

至 年 月 日

科住院医师规范化培训入科教育记录

培训时间：



培训地点：



主持人/培训老师：



参加人签字：



培训内容：



记录人：





入科教育照片

专业住院医师规范化培训培训计划

考生姓名： 轮转科室： 轮转时间： 带教老师：

一、科室情况

..

二、工作流程

..

三、规章制度

..

四、医德医风

..

五、医患沟通

..

六、培养计划与要求

1、临床基础知识

..

2、基本技能训练

..

3、出科考核要求

..

4、考勤制度

..

成绩汇总表

考生姓名： 培训专业： 年 级：

轮转科室： 轮转时间： 带教老师：

序号

内容

比例

成绩

加权后成绩



1

理论考试

30%

90

27



2

技能考试

30%

..

..



3

大病历

20%

..

..



4

大病历

20%

..

..



总分（百分制）

85



是否合格

合格



学员对带教老师评价

90



教学主任对学员评价

..



带教老师对学员评价

..



护士对学员评价

..



记录人：

住院医师规范化培训学员出科理论考试

（共100题，每题1分，考试时间60分钟）

考生姓名： 培训专业： 年 级：

轮转科室： 轮转时间： 考试时间：

单选题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。

1、以下哪项的形成是人最初的社会稳定交往的开始（　　）

　 A、气质 B、依恋 C、思维 D、情感 E、自我意识

2、..

.

.

.

.

100、..

住院医师规范化培训学员出科技能考试

（XXX操作，考试时间XX分钟）

考生姓名： 培训专业： 年 级：

轮转科室： 轮转时间： 考试时间：

评 分 标 准

满分

扣分

得分































































。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

总得分





 评分人： 日期： 年 月 日

住院医师规范化培训学员出科大病历

入院时间：

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

婚姻： 民族： 籍贯： 职业：

工作单位或住址：

病史陈述者： 可靠程度： 联系电话：

主诉：

现病史：

既往史：

系统回顾

呼吸系统：

消化系统：

造血系统：

内分泌系统及代谢：

神经精神系统：

肌肉骨骼系统：

个人史：

月经及婚姻史：

家族史：

体格检查

体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分

血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg

一般状况：

皮肤、黏膜：

淋巴结：

头部及其器官

头颅：

眼：

耳：

鼻：

口：

颈部：

胸部：

肺部

视诊：

触诊：

叩诊：

听诊：

心脏

视诊：

触诊：

叩诊：心脏相对浊音界

左侧（cm）

肋间

右侧（cm）





Ⅱ







Ⅲ







Ⅳ







Ⅴ





左锁骨中线距前正中线距离__cm。

听诊：

双侧桡动脉：

周围血管征：

腹部

视诊：

触诊：

叩诊：

听诊：

肛门直肠：

外生殖器：

脊柱及四肢：

神经系统

生理反射：

病理反射：

脑膜刺激征：

专科检查

实验室及器械检查：

初步诊断：

诊断依据：

鉴别诊断：

诊疗计划：

记录人：

记录时间： 年 月 日

评分人签字：

评分时间： 年 月 日

住院医师规范化培训学员出科大病历评分表

考生姓名： 培训专业： 年 级：

轮转科室： 轮转时间： 患者住院号：

考核项目

内容

评分标准

标准分

得分



一般项目

填写齐全、准确

缺一项或不规范扣0.5分

2





主诉

（1）主诉不超过20个字，与现病史相呼应，能导出第一诊断；（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替（特殊情况下，如疾病已明确诊断，为进行某种特殊治疗住院时，可用疾病名作为主诉）。

（1）主诉超过20个字扣1分，不能导出第一诊断扣1分；（2）主诉不规范或无特殊情况下用诊断代替扣0.5分，主诉与现病史不相关、不相符扣0.5分；

3





现病史

发病情况应记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。

缺一项或不规范扣0.5分

3







主要症状特点及其发展变化：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况等；

缺一项或不规范扣0.5分

3







伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

缺一项或不规范扣0.5分

2







发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接诊检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引号加以（“”）以示区别；

缺一项或不规范扣0.5分

3







发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；

缺一项或不规范扣0.5分

3







与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。

缺一项或不规范扣0.5分

2





既往史

记录一般健康状况/疾病史/传染病史/预防接种史/手术外伤史/输血史/食物或药物过敏史等。

缺一项或不规范扣0.5分

3





系统回顾

包括：呼吸系统/消化系统/造血系统/内分泌系统及代谢/神经精神系统/肌肉骨骼系统；有鉴别诊断意义的阴性症状无遗漏；

缺一项或不规范扣0.5分

3





个人史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；

缺一项或不规范扣0.5分

3





婚育史

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女等；女性患者记录初潮年龄、性行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育史应记录孕次（G）、产次（P）；记录有无早产或流产、节育或绝育史；若存在流产史，应详细记录流产次数、以及是人工流产还是自然流产。

缺一项或不规范扣0.5分

4





家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺一项或不规范扣0.5分

2





一般情况

生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结

缺一项或不规范扣0.5分

3





头部及其器官

无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；

缺一项或不规范扣0.5分

4





肺部检查

视诊

呼吸运动（形式、节律、幅度）

缺一项或不规范扣0.5分

2







触诊

胸廓扩张度、胸膜摩擦感、触觉语颤

缺一项或不规范扣0.5分

2







叩诊

叩诊音、肺下界及下界移动度

缺一项或不规范扣0.5分

2







听诊

呼吸音、Up音、语音传导、胸膜摩擦音

缺一项或不规范扣0.5分

2





心脏检查

视诊

心前区隆起与凹陷、心前区异常搏动、心尖搏动

缺一项或不规范扣0.5分

2







触诊

心尖搏动、震颤

缺一项或不规范扣0.5分

2







叩诊

准确性，格式正确

缺一项或不规范扣0.5分

2







听诊

心率、节律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音

缺一项或不规范扣0.5分

2





双侧桡动脉

搏动情况，有无奇脉、交替脉

缺一项或不规范扣0.5分

1





周围血管

无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；

缺一项或不规范扣0.5分

1





腹部检查

视诊

皮肤、外形、呼吸运动、肠胃形及蠕动波、腹壁静脉曲张

缺一项或不规范扣0.5分

2







触诊

腹壁：腹壁紧张度、压痛、腹部包某某、麦氏点压痛反跳痛

缺一项或不规范扣0.5分

2







叩诊

肝脏、脾脏、肾脏叩击痛，移动性浊音

缺一项或不规范扣0.5分

2







听诊

肠鸣音、震水音

缺一项或不规范扣0.5分

2





肛门直肠

无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；

缺一项或不规范扣0.5分

1





外生殖器

无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；

缺一项或不规范扣0.5分

1





脊柱四肢

无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；

缺一项或不规范扣0.5分

2





神经系统

无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；

缺一项或不规范扣0.5分

2





专科检查

无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；

缺一项或不规范扣0.5分

4





辅助检查

血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查

缺一项或不规范扣0.5分

2





初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

缺少诊断或者主次顺序错误，扣1-4分

4





诊断依据

做出初步诊断的临床判断标准，即是支持该诊断所具有的病史、症状或体征。

缺一项或不规范扣0.5分

5





鉴别诊断

与其他疾病鉴别，并排除其他疾病的可能的诊断。

缺一项或不规范扣0.5分

5





诊疗计划

即诊断计划和治疗计划。

缺一项或不规范扣0.5分

5





合计

100





 评分人： 日期： 年 月 日

***民族医院住院医师规范化培训指导老师教学质量评估表

（学员反馈）

学员： 指导教师： 轮转科室： 轮转时间：

评价项目

考核指标

考核等级（分数）







5

4

3

2

1



带教态度

25分

对学员严格要求，全面关心学员成长















言传身教，为人师表















工作责任心强，精益求精















教风严谨踏实















带教态度认真，做到有问必答













带教内容

25分

自身知识渊博，专业理论扎实















能按照培养手册认真确定培养计划















针对学员特长，分阶段实施培养内容















自编或选用教材恰当，教学有教案或大纲















及时检查并指导病历书写，修改病历并评定













教学方法

25分

采用教学方法、手段和形式与内容和谐统一















语言准确、精炼、生动















注重启发学员思维和能力培养















理论联系实际，注意学员信息反馈















培养学员临床思维和独立工作能力













教学效果

25分

能吸引学员注意力，指导氛围活跃















在培养学员专业技能同时，注重医德建设















学员的分析问题和解决问题的能力得到提高















学员的科研和论文写作能力得到提高















符合培养手册要求，完成培养计划













总分





建议和意见





 评估人： ***民族医院住院医师规范化培训学员评估表

（教学主任用）

学员： 住培专业： 轮转科室： 轮转时间：

评价项目

评价内容

各项分数

实际得分



工作态度

1、服从科室工作安排，遵守医院劳动纪律，不迟到、早退

5







2、培养时间管理观念，有序的安排工作，合理利用时间，按时完成班内工作

5







3、做好交接班前的准备工作，交接班认真、清楚，有疑问及时澄清

5







4、乐于接受科室安排的额外工作

5





团队协作

1、热爱本专业，态度积极，服从工作安排和调配

5







2、关爱病人，尽力帮助解决病人或家属的医疗需求

5







3、尊重病人和家属，保护病人隐私

5







4、遵循伦理法律原则，自觉维护科室和医院形象

5





仪表语言

1、佩戴胸牌，穿着整齐、清洁，着装、发型符合要求

5







2、表情温和，面带微笑，体现职业形象

5







3、以主人翁的姿态，热情接待病人/家属与来访者

5







4、礼貌待人，仔细倾听，有较好的交流技巧

5





团队协作

1、关心同事、自觉合作、乐于助人，团队精神强

5







2、情绪稳定，维护自身形象，能为他人考虑（换位思考）

5







3、虚心接受同事的建议和反馈，并及时改进

5







4、能与同事正常进行交流，很好的表达自己的观点

5





专业发展

1、完成本阶段培训，并通过考核

5







2、积极参加科室教学活动，了解科室信息和工作流程

5







3、明确自己在本部门的学习方向，虚心好问，通过各种渠道不断学习知识

5







4、参与科室讨论和培训质量改进活动

5





合计

100





评价标准

从不1分、有时2分、一半3分、经常4分、总是5分。



评估人：

***民族医院住院医师规范化培训学员轮转表现评估表

（指导老师反馈）

学员： 指导教师： 轮转科室： 轮转时间：

评价项目

考核指标

考核等级（分数）







5

4

3

2

1



工作态度

20分

热爱本专业，具有积极的态度，服从工作安排和调配















关爱病人，善于发现病人和家属的需求，并尽力帮忙解决















尊重病人和家属，保护病人隐私















遵循伦理法律原则，自觉维护科室和医院形象













团队协作

20分

关心同事、自觉合作、乐于助人，促进队伍的团队精神















情绪稳定，维护自身形象，能为他人考虑（换位思考）















虚心接受同事的建议和反馈，并及时改进















礼貌待人，仔细倾听，有较好的交流技巧













医疗活 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 

10、能够完成指挥的任务

4







11、能够协调控制自己的压力

4







12、及时回应患者要求

4







13、能够适当地回答患者对疾病的询问

4







14、廉洁行医

4







15、尊重患者选择权利，留意他们关心的事

4







16、适当地回答患者疾病的局限性

4







17、及时回应需要帮助的护士

4







18、及时处理案头工作

4





人际关系和交际能力

1、有效地与患者及其家属交流

4







2、有效地与其他医务工作者交流

4







3、能够与患者交流信息

4







4、保存完整的医疗记录

4







5、认真听取和考虑你所说的话

4







6、有效地处理人际关系

4







7、适当地及时处理信息

4





合计

100





评价标准

从不1分、有时2分、一半3分、经常4分。



 评价人：

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