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附件1-1

天津市残疾儿童康复救助项目申请表

儿童姓名



性别



民族



年龄



儿童近期2寸同版免冠照片



身份证号



残疾证号







监护人1



身份证号







监护人2



身份证号







居住证持有人



纳税或缴纳社保时间段







居住证有效期











申请代理人



身份证号







儿童住址





监护人住址

同上住址

其他



联系方式

手机： 手机2： 座机：



家庭经济

□普通家庭□低保 □建档立卡贫困户 □因残致贫户 □其它



儿童医疗保险、医疗救助情况

□城乡居民基本医疗保险 □居民大病保险 □其他医疗保险

□无医疗保险 □城乡医疗救助 □重特大疾病救助

□因病支出型医疗救助



残疾类别或诊断结果

持证残疾儿童：

□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □肢体残疾

□精神残疾 □多重残疾 □残疾级别：

肢体残疾部位：□左小腿 □右小腿 □左大腿 □右大腿 □脊柱

□左上臂 □右上臂 □左前臂 □右前臂 □其它

非持证残疾儿童：

□孤独症 □孤独症谱系障碍

其它诊断结果：



监护人申请

被监护人基本情况如上属实。希望获得天津市残疾儿童康复救助制度补助，具体请求享受康复服务内容如下：

医疗手术类补助：

□角膜移植手术 □先天性白内障复明手术 □唇腭裂手术

□人工耳蜗产品 □人工耳蜗手术及术后调机

□髋关节发育不良干预 □肢体残疾矫治手术

申请受理人已进行医疗手术知情告知，本人已签署《知情同意书》。

康复训练类补助：

□听力 □肢体 □智力 □多重残疾儿童 □孤独症（谱系障碍）

□唇腭裂术后言语矫治 □视觉康复训练□矫治手术后康复训练

辅助器具类补助：

肢体残疾辅助器具：□假肢 □矫形器

□其它肢体类辅助器具：

视力残疾辅助器具：□低视力助视器 □盲用辅具

听力残疾辅助器具：□助听器

其它（请注明）：

上述各类辅助器具每年申请补助不超过2件，同一辅助器具规定年限内不重复补助。

自主选择康复服务机构名称：

监护人签字：

监护人手印：

申请日期： 年 月 日



以上各栏遇“□”时，请在选择项某某“√”。同一残疾类别救助内容可多选。



社区（村）居委会

审核意见

审核意见：

　　　　　　　　　　　　　 审核人签字：

初审日期： 年 月 日

盖章：



街镇残联

审核意见

审核意见：

　　　　　　　　　　　　　 审核 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 审核人签字：

审核日期： 年 月 日

盖章：



证件粘贴处

（儿童户口本、残疾人证/诊断证明复印件；

监护人或代理人身份证、户口本，居住证、纳税/社会保险证明复印件）

（8岁及以上儿童申请人工耳蜗补助，其言语能力评估需达到三级以上，应提供《听觉言语能力评估报告》；低保家庭儿童申请人工耳蜗补助，需提供低保证复印件）

其它相关证明材料



注：此表一式四份，受助对象，康复服务机构、街镇残联、区残联各留存一份。

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