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广州市职工生育保险就医确认申请表

（请正反双面打印）



参保人姓名



身份证号





单位社保号

　

联系人与联系电话

　



预产期及办理时某某

　请填写办理业务时怀孕周某某

计划生育服务证编号（选填）　

　如已办理，请填写，

如未办理，可先不填写



男职工未就业配偶姓名

（不属未就业配偶的无需填写）

男职工未就业配偶填写，其他情形不需要填写

男职工未就业配偶身份证号码

（不属未就业配偶的无需填写）





申请选定医院（一经选定，原则上不得变更）



产检选定医院

填写产检选定医院　

分娩选定医院

应与产检选定医院一致，特殊情况请在个人意见说明　



人流、引产或实施计生手术选定医院

一般不需要填写，仅未就业配偶需要时填写



个 人 意 见



同意申报，本人已知悉填报须知内容，并同意授权*_**机构通过信息共享方式查询本个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意*_**机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

请务必仔细阅读填报须知，需要承诺内容为：

1.所有申请人均需承诺：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策；

2.未就业配偶需承诺：本人及配偶承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且女方在本市及市外均无就业记录。

3.需要本地产检异地分娩、异地产检本地分娩或在不同市的异地不同医院产检分娩的，还需说明原因。

本人签名： 参保人签名 填报日期：

温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。



填 报 须 知



1.根据《*_**法》第十九条与二十条之规定，参保人应当自主选定广州市一家定点医疗机构申报办理就医确认手续，且在办理就医确认手续的选定医疗机构产前检查和分娩。如参保人选择的是广州市定点医疗机构产检的，应在产检医疗机构分娩，否则不能享受正常待遇，如参保人需要办理本地产检异地分娩的，请在“分娩选定医院”填写异地分娩医疗机构名称。

如有特殊情况（如单位为异地分支机构，户籍又属另一异地等情况），须用人单位在《就医确认申请表》上“个人意见”栏加具相关意见并盖单位业务章后，产检分娩可各选非同一地区的各一家医疗机构。

参保人在享受生育医疗费用待遇期间，原则上不得改变选定医疗机构。因病情需要变更医疗机构的，由选定医疗机构提出转院；因住所变化等特殊事由确需变更选定医疗机构的，应当持原就医确认凭证和变更事由的相关凭证，向医疗保险经办机构申请办理变更手续。

2.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，需参保职工、失业人员与退休人员在“个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。并签名确认。

男职工未就业配偶需承诺：本人及配偶承诺本孕次符合国家计划生育政策。并由双方签名确认。

3.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：

本人及配偶承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 机构或各医保分中心盖章确认的纸质版或拍照，作为办理手续的凭证备查。



此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写



核验方式

（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）

符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件





结婚证（医保分中心填写） □系统核验 □核验原件





男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料（医保分中心填写） □系统核验 □书面承诺



办理人（或工号）：

　办理时间：

医疗机构或经办部门盖章







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