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附件2

参训人员健康状况信息登记表（健康承诺书）

姓名：

性别：

出生年月：



民族：

身份证号：



核酸检测结果：



核酸检测时间：



从填报之日起计算，是否有过以下情况（有的打“√”，无则打“×”）：

1. 近 14 天内是否从境外回国（ ）

2. 近 14 天内有无国内中高风险地区，或其他有病例报告社区旅行史或居住史（ ）。如有 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 接触（ ）



目前健康状况（有则打“√”，无则打“×”，可多选）：

发热（ ） 咳嗽（ ） 流涕（ ） 咽痛（ ） 咳痰（ ）

气促（ ） 乏力（ ） 无上述异常症状（ ）



本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报人（承诺人）签名：

填报日期： 年 月 日

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