医疗机构执业许可证有效期延续申请书（样表）
以下为《医疗机构执业许可证有效期延续申请书（样表）》的无排版文字预览，完整格式请下载
下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。
附件4
医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申请单位： XX市第X医院 （盖章）
申请时间： 2008年9月1日
**_*制
医疗机构名称
XX市第X医院
许可证有效期至
X年 X 月 X 日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴√全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 ( 1 )
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶√直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他 （ 1 ）
主管单位名称：*_**
经营性质 ⑴√政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ 1 ）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷√社会＋境外 （ 4 ）
医疗机构地址：XX市达道路
电话：***
传真：***
邮政编码：350005
法
定
代
表
人
姓名: 郑XX 性别：□√男 □女
主
要
负
责
人
姓名: 李XX 性别：□√男 □女
出生年月：1963.10.20 专业：临床
出生年月： 1969.10.30 专业：中医
职务： 院长 职称：副主任医师
职务：副院长 职称：主治医师
最高学历：本科
最高学历：本科
占地面积 1925 3?/p>
建筑面积 1800 3?/p>
其中业务用房面积 526 3?/p>
资金总计10000 万元
固定资金5000 万元
流动资金1000 万元
注册资金2000 万元
服务方式 √门诊 □√急诊 □√住院 □√家庭病床 □巡诊 □其他
床位数： 500 张
牙科诊椅数： 张
核准的诊疗科目:预防保健科/儿科/内科/外科/妇产科/中医科
人 员 情 况
职工总数：850
其XX生技术人员数：780
其他技术人员数：15
行政后勤人员数：55
其中
执业医师数： 350 助理执业医师数： 20 执业护士数：320
执业护士数：
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
其他
中西医结合
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
西医
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
人员
主任西药师
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
乡村医生生：
医疗机构执业期间业务开展情况
申请有效期延续的内容
医疗机构名称：
地 址：
所有制形式：
医疗机构类别：
床位（牙椅）：
诊 疗 科 目：
经 营 性 质：
服 务 对 象：
投 资 总 额：
有效期延续至： 年 月 日
[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。
以上为《医疗机构执业许可证有效期延续申请书（样表）》的无排版文字预览，完整格式请下载
下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。