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XX省申请教师资格人员体格检查表
编 号
贴好本人网报同底版白底1寸证件照片
姓 名
手机号
身份证号
既往病史
肝炎
主检医师意见:
签名:
结核
皮肤病
性传播性疾病
精神病
本人签名:
其他
眼科
裸眼视力
右:
矫正视力
右:矫正度数
检查者
医师意见:
签名:
左:
左:矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见:
签名:
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝 脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见:
签名:
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳 米
右耳 米
检查者
医师意见:
签名:
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见:
签名:
牙齿
(齿缺失——————+——————)
其它
胸透
胸部透视
医师意见:
签名:
若胸透异常,则进行胸片检查
检查结果:
医师意见:
签名:
肝功
肝脏功能
医师意见:
签名:
若转氨酶异常,需进一步明确诊断
检查结果:
医师意见:
签名:
生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员)
淋球菌
主检医师意见:
签名:
梅毒螺旋体
妇科
滴虫
外阴阴道假丝酵母菌
体检
结论
主检医师签名:
年 月 日(医院盖章)
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简要说明原因。3.“编号”一栏,申请人请填写网上报名号。2021年第二批次XX市中小学教师资格认定体检医院名单
友情提示: 1.申请人可在表内任意选择一家医院进行体检(体检人员须携带身份证、体检表、网报同底版照片,戴口罩、空腹参加体检)。2.医院每日体检人数有限,请提前与医院电话或网络预约。3.孕妇可凭妊娠证明免予胸透项目检查,其他人员均需按规定完成全部项目检查。
体检医院
医院地址
联系电话
体检时间及预约方式
医院体检须知
*_**人民医院
市***
***
6月21日-7月2日(周六、周日 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 :00—4:00到治未病科领取体检报告。
1.体检时携带身份证、体检表、贴好照片,带现金,戴口罩,准备好手机健康码,人与人距离一米以上。
2.幼师体检需取分泌物,体检请避开生理期。幼师要主动告知医师,以免漏查项目。
4. 孕妇请携带孕期产检报告单等资料。
莱XX市人民医院
莱***
***
6月21日-7月2日上午:7:30-10:30
(6月27日休息)
1.须带身份证、戴口罩,主动配合出示“健康通行码”。
2.体检前一天晚10点后请勿进食,查体当日早晨空腹(禁食、禁水)。
3.幼师体检请避开生理期。
4.孕妇请携带孕期体检手册、产检报单等资料。
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