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版本3

江 西 C A 单 位 数 字 证 书 申 请 表

在填写申请表之前，请仔细阅读以下注意事项：

请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚地一式三联填写并加盖单位公章，带*栏为必填项。

申请证书所需提交的资料如下：①含有统一社会信用代码的证件原件和加盖公章的复印件，如企业的三证合一营业执照、行政机关的统一社会信用代码证书、事业单位的事业单位法人证书、社会团体的社会团体法人登记证、医疗机构的医疗机构执业许可证等等；②经办人有效身份证件的原件和加盖公章的复印件。 （注：以上所有复印件，必须加盖申请单位公章。未取得信用代码的单位请提供组织机构代码证和企业营业执照、国税登记证等证件。）

在正式申请证书前请仔细阅读“江西CA数字证书用户协议”，一旦递交申请书则视作承认并接受协议中的各项条款。

以下信息由用户填写。



*单位名称

*_**



*单位性质

[ √] 企业 [ ] 事业 [ ] 国家机关 [ ] 人民团体 [ ] 社会团体



*法定代表人

何某某

*电 话

***



*单位地址

XX省 XX 市 XX 县（区） 茅岗 街（路） 828 号 12栋二层



*登记类别

[ √ ] 新开户 [ ] 更新 [ ] 补办 [ ] 换卡 [ ] 解某某

[ ] 吊销，吊销原因：

[ ] 变更，变更前的信息：

变更业务在建设主管部门已办结，企业经办人签字或盖章：　　 　 　



*应用项目

[ ] 国土 [ ] 社保 [ ] 住建 [ ] 科技 [ ] 审批 [ ] 人社 [ ] 政务办公

[ √ ]公共资源（办理数量：主锁□ 副锁　　 个） [ ] 其他：　　 　 　



*统一社会信用代码或组织机构代码

***MA5CUXQL8U



应用项目证照登记号

营业执照号

***MA5CUXQL8U

社会团体注册号







国税登记号



事业法人注册号







地税登记号



其他类型证件号





经办人

*姓 名

王某某

*电 话

***





*证件类型

[ √ ]身份证 [ ] 军官证 [ ]护照





*证件号码

360121***6



申请单位郑重申明：表内所填内容和提供的资料完全属实，接受据此颁发的数字证书，保证遵守所附协议中明确的职责，并承担相关法律责任。

申请单位（盖章） 日期： 2021 年 8 月 3 日



以下信息由证书受理点填写



制证



录入员： 审核员、制证员：





版本3

江 西 C A 单 位 数 字 证 书 申 请 表

在填写申请表之前，请仔细阅读以下注意事项：

请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚地一式三联填写并加盖单位公章，带*栏为必填项。

申请证书所需提交的资料如下：①含有统一社 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 承担在证书吊销之前所有因使用数字证书而造成的责任。

8、企业终止经营或单位解散、或用户死亡时，法定责任人（或亲属）需要携带具有法律效力的相关证明文件，向江西CA申请吊销数字证书。相关责任人应当承担其数字证书在吊销前的一切责任。

三、协议生效、变更与终止

1、当用户接收数字证书时，本协议即生效。

2、本协议如有修改而涉及用户的权利、义务时，江西CA将以相应的方式通知用户。

四、争议解决

因本协议引起的任何争议或纠纷，应通过友好协商解决。如协商不能解决，应提交法院通过诉讼解决。

五、附则

1、本协议的解释权归**_*有。

2、本协议条款如果与国家有关法规相抵触，以国家法规为准。

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