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入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日

编号

儿童

姓名

性别

出生

日期

家长

联系电话

是否有接种证

是否全

程某某

卡介苗

乙肝疫苗

脊灰疫苗

百白某某疫苗

白某某

疫苗

含麻疹成分疫苗

A群流脑疫苗

A+C流脑疫苗

乙脑

疫苗

甲肝疫苗

是否完成补种



















1

2

3

1

2

3

4

1

2

3

4



1

2

1

2

1

2

1

2







1





























































2





























































3





























































4



















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13































































查验小计





























































漏种小计





























































补种小计



























































说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“儿童预防接种情况审核报告”填写，年底前报本地乡***；

2、对已完成全程某某儿童在“是否全程某某”栏内打“√”；对未完成全程某某者打“%s”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“是否完成补种”栏中打“√”；

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

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