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XX市海慈医疗集团临时用药申请表

2020年 06 月 16 日

申请科室

针灸科二病区南院区（）

申请科室主任

刘某某



药品名称

阿达木单抗注射液



药品规格

40mg/0.8ml

生产厂家

Vetter Pharma-FertigungGmbH&Co.KG德国Schutzenstasse87 and99-101,88212 Ravensburg Grmany



申请数量

2支

用药时间

06_ 月 __16_ 日至__07_ 月 _01___日



申

请

理

由

（可多选）

集团现有同类品种： □有 (无

申请理由：

患者人 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 僵背痛，

______________________________________________________________

______________________________________________________________



药品基本信息 （药剂科）

(首次申请 □基本药物 □全省挂网

(医保 □通过一致性评价 其他______________

药品价格_________ 签字：_________



药剂科主任





分管院长





注：除药品基本信息外，其他申请相关内容均由申请科室填写，不得空项。

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