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附件1：

中小学生心理健康登记表

班级： 填表时间：

学

生

信

息

姓名



性别



出生年月







民族



籍贯



年 级







家庭地址







家庭情况







联系电话







心理问 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （如亲友去世、家庭变故等）





学生基本情况和近期表现说明



班主任签名：



学校

意见



负责人签字：





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