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附件5：

禄***评估表

居家医学观察

人员姓名



家中居住

总人数





联系电话





人员类别

□密接 □密接同住人员 □中高风险人员

□次密接 □次密接同住人员



居家医学观察

住所地址





居家医学观察

人员是否有

基础疾病

□是 具体情况：

□否



户型



居家医学观察

人员居室是否 有独立卫生间

□是

□否



同一套房内

是否单独居住

□是 □否

评估人员





评估时间



评估结果

□合格

□不合格



备注





附件6：

禄口街道高伏社区“五包一”小组信息表

居家医学观察人员





居家医学观察住址





居

家

医

学

观

察

责

任

人

类别

姓名

联系方式





街道区管领导









社区干部









医务人员









民警









网格员







附件7：

居家医学观察告知书

姓名： ；性别： ；联系电话： ；

证件号码： ；

居住地址： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 2021年 月 日

（此通知单一式两份：个人一份，社区居民委员会留存一份）

附件8：

禄口街道高伏社区居家医学观察人员医学观察表

姓名



联系电话





证件号码





居家医学观察住址





日期

体温

健康

状况

日期

体温

健康

状况



月 日

上午





月 日

上午









下午







下午







月 日

上午





月 日

上午









下午







下午







月 日

上午





月 日

上午









下午







下午







月 日

上午





月 日

上午









下午







下午







月 日

上午





月 日

上午









下午







下午







月 日

上午





月 日

上午









下午







下午







月 日

上午





月 日

上午









下午







下午







记录人员：

注：健康状况正常则填写“正常”，异常则填写具体状况。

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