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*_** 八中 学校（幼儿园）师生健康卡



本人姓名



年龄



性别





现就读（工作）学校（幼儿园）



联系方式



工作岗位(或班级)





家庭住址





本人近14 天身体状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：



 本人每天两次（早、晚）体温测试情况

2.14

上午

下午

2.15

上午

下午

2.16

上午 下午

2.17

上午

下午

2.18

上午

下午





2.19

上午

下午

2.20

上午

下午

2.21

上午 下午

2.22

上午

下午

2.23

上午

下午





2.24

上午

下午

2.25

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XXXXX本人是否与确诊病例或疑似病例有接触

是（）否（）

学生（幼儿）家长 （监护人签字）





XXXXX是否被当地疾控部门或社区要求隔离

是（）否（）







 若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件

已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）





 当地社区签字（盖章）：





 年 月 日



备注：1.本表一式两份，教职员工和学生（幼儿）各一份，返校时提交学校审核，学校每日收集师生健康信息后逐一录入登记一份备查。 2.师生返校（园）前每天体温测试情况从2月14日起开始登记，其余请依次填写记录。 3.健康卡应由教职员工本人、家长（监护人）签字确认。





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