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健 康 申 报 单

一、一般情况

1. 受种者姓名：_________；性别：□男□女，

年龄：_________。

2. 体温： ℃

二、申报人/受种者“苏康码颜色”：

□红色 □黄色 □绿色

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 _________。

2. 体温： ℃

二、申报人/受种者“苏康码颜色”：

□红色 □黄色 □绿色

申报人签名: 联系方式：

日期: 年 月 日

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